一、研究背景

A医院在广东省Z市，毗邻澳门经济特区，流动人口众多，旅客络绎不绝。异地户籍患者到A医院就医的基数较大，就诊过程中会面临着医保政策不熟悉、语言差异、经济困难和社会支持不足等问题。而其社会支持网络的强弱则是患者就医体验中非常重要的影响因素，也是患者能得到较好就诊流程协助、康复照顾和心理支持的重要条件。社会支持是指社会网络对社会弱势群体在物质层面和精神层面进行无偿帮助的选择性社会行为。根据社会支持理论可知个人需要充足的社会资源包括个人资源和社会资源来应对环境的挑战。社会工作可以通过强化困弱群体的社会网络，丰富其社会网络资源和提升其运用社会支持网络的能力，促使困弱群体能应对生活和环境带来的挑战。

社会支持理论在不同群体都有展开研究和应用。社会支持对外来人口开展即时性支持解决其即时性和迫切性需求和改变社会网路结构和社会关系，丰富社会支持的种类和提升支持质量等促进其社会融入和社会融合^[1]。社会工作对有社会支持薄弱的农村留守妇女提供整合政府资源、加强与社区平台合作、发展基层妇联组织和自助组织等服务构建其社会支持网络^[2]。社会支持理论在医务社会工作领域则广泛运用于治疗和康复环节，挖掘、识别与构建社会支持网络对于困境患者的积极康复有积极性作用^[3]。从已有文献可知，社会支持网络的构建主要应用于弱势群体。虽然有文献提及了社会支持策略对困境患者的治疗和康复有帮助。然而，社会工作应用社会支持策略对于异地户籍困境患者的不同层次需求介入研究则尚未有研究。因此，本文以广东省珠海市A医院为例，分析异地户籍患者的社会支持现状，根据社会支持薄弱或缺失问题探究社会工作介入策略，为社会工作者构建异地户籍困境患者的社会支持网络，提升其社会支持质量提供介入策略参考。

一、异地户籍患者社会支持分析

异地户籍的社会支持网络主要来源于四个方面，政策类支持网络属于正式支持，而社区支持、家庭支持和朋辈支持则属于非正式支持。接下来将会从以下四个方面分析异地户籍困境患者的社会支持网络。

（一）政策性支持单一

异地户籍患者享受医疗政策的情况有三种，第一类是大多异地户籍患者在户籍所在地购买医保，因此只能享受户籍所在地的医保政策，报销额度根据当地的医保政策而定，具有地域差异性，报销额度从20%到70%不等。第二类异地户籍患者在医院所在地购买医保，享受当地的医保政策，住院报销额度可以达到70%。第三类则没有购买医保，则无法享受医保政策，全额支付医疗费用，给个人和家庭都带来极大的经济压力，往往这类群体又是困境群体，经济状况让人堪忧。

医疗报销额度省内差别不大，外省与广东的差别很大。我接诊过一个河南案病例，只报销了一成。（A医院急诊科J主任）

   脑梗，我买了老家新农保，只能报销大概20-30%入院之前交了几千元，用完了，医院帮忙办理了医保，就不再问我拿钱。因为疫情，一直找不到工作，工厂也不要年纪大，犯过罪，企业也不要我，外面的偏见很大。（A医院患者Y）

   异地户籍患者在获取医保政策支持方面往往会遇到医保政策不清、医保流程不畅等问题。

患者问我的问题主要是关于医保能不能报，报多少。我一般告诉他异地可能报得少，特别复杂的就会转到医保办。一般都会请异地患者咨询医保科，或者我们自己有收藏的就帮忙查一下告诉他，但是一般周六日也联系不上，人家都不上班。（A医院急诊科L医生）

入院程序比较繁琐，多个部门跑，跑了三四个地方才办理好，还要排队，前前后后2个小时才能办理入住。不断问，流程不清楚。虽然指示清晰，但是刚来不清晰，还是要不断问。医保报备流程不清楚，打电话给村委要报备。村里也让我们自己联系，但是还没有办下来，现在还是自费的。（A医院患者C）

异地户籍患者如果遇到重大疾病的经济困境，根据其自身的条件如是否是低保群体、特困供养群体、纳入地方低收入家庭的老人和未成年人、重残人士、重大疾病患者等可考虑申请大病医疗救助。

对于三无人员政策层面有一些支持政策，比如珠海政府有“大病救助补贴”政策，对于病情特别重的，三无人员有一笔费用可以申请，但也不是经常能够申请到。（Z医院神经内科Y护士）

总的来说，异地户籍患者受到的政策性支持是单一的，政策性支持力度与户籍所在地的经济水平、医疗政策密切相关，同时也与患者本人购买的险种有关。

（二）家庭支持依赖性大

异地患者除了自己办理入院以外，主要依赖家属协助其办理入院手续和异地医保登记手续等。家庭支持成为异地患者的核心支持。一旦异地患者身边没有家属，则面临着入院手续和异地医保登记手续繁琐、康复照顾、经济困难、心理脆弱等问题。

珠海市不少老人是独居老人，在这边购房置业，有的是在东北地区，存在脑血管、中风等隐患，基本都是异地医保，如果要住院可能要等子女过来才能办理备案。有的可能医保卡都不在手上，可能子女也年纪大，行动同样也不利索。（Z医院神经内科H医生）

A医院接收最困难的患者是“三无”人员，“三无”是指无法承担医疗费、无法联系家属、无当地医保等“三无”问题。无法联系家属则成为“三无”人员的关键问题。

李患者，69岁的异地户籍“三无”人员，患有中风病，基本属于流浪人员，根本无力承担的医疗费用，他的家人在外地居住，但根本无法联系上，一开始他拒绝与我们说话，甚至中途还自己离开医院，医药费也没有付。（A医院社工Q）

如有家人支持的异地患者则较为顺利地入院、康复和出院，就医体验良好。

    我母亲中风，是省内异地，已经住院2天了，我是她的女儿，是在中山坦洲的，这边医院条件比较好，过来也比较方便。我姐姐也在珠海居住，我母亲出院了去我姐家疗养也方便。（A医院患者家属C）

我是河南人，中风入院，之前是子女帮我办理入院手续的，现在妻子刚来照顾，子女就回去安心工作了，现在也没有什么困难。（A医院患者家属E）

有上述可知，异地户籍患者在经济、照顾、心理支持等方面都对家庭依赖性较大，有无家属照顾成为其是否有良好就医体验和得到较好医疗治疗的关键。

（三）社区支持不稳定

    异地户籍就诊过程中如果遇到困难在政策性支持和家庭支持范围内无法得到解决时候，医院会启动社区支持性工作，这类工作主要由驻院的社会工作者来承担。医院科室会将异地困境户籍患者转介给社工部，有社工部进一步了解患者的需求和问题后制定社区支持方案。由于社区资源薄弱，社工能链接的资源往往比较少，一般通过持续寻找患者家属、情绪支持、资源链接等方式缓解患者的就诊困境。

我做医务社工才1个多月，遇到有困难的异地户籍困境患者，还是能找到人就尽量去找人，找他的子女，找亲属。患者最大的问题还是经济问题，我试过帮助他们用水滴筹平台筹款，入职以来做了两个水滴筹，1个筹到了4万，1个筹到了5千。（A医院社工M）

   我们社工可以通过个案工作去链接一些资源，也会帮他们做一些政策咨询和情绪疏导。我们之前有为9位经济困难患者筹集到善款13.6万元，还帮助19位异地医保患者成功进行异地就医备案。（A医院社工Q）

   筹款、链接资源等非正式支持并不能持续支持到异地户籍困境患者，不确定性较强，一般也只能缓解暂时性的困境。社会工作者也会组织志愿者协助困境患者办理入院、政策咨询、登记异地医保等服务，然而志愿者队伍存在不稳定、难以持续、归属感不强等问题，志愿者的强流动性和招募难也难以为异地户籍患者提供可持续性的服务。由此可见，社区支持网络存在不稳定性和零碎化等特点，难以持续地为异地困境患者提供的服务。  

（四）朋辈支持贫乏

从受访的7名异地户籍患者、7名医护人员和2名医务社会工作者的情况来看，受访者几乎都没有提及到异地户籍患者在就诊过程中受到朋友的帮助和支持。经济困难的异地户籍患者一般都独自居住，家人远在家乡，在当地没有建立其稳定的朋辈支持网络。在就医当地缺乏朋友网络会加大异地户籍患者的就医困境和心理的脆弱性，一旦没有家庭的支持，则会陷入到无助、迷茫的心理困境。

医务科转介给社工部的异地户籍困境患者基本存在经济困难、家庭支持薄弱的问题，朋辈支持就显得尤为重要。然而，异地户籍患者来自相对落后的农村，到珠海市务工主要为了谋生，鲜有时间和精力在当地建立稳定的朋辈网络，城市社会融入较低，获取社会资源的能力也相对较弱，由此可知异地户籍困境的朋辈支持贫乏，不可能在医疗困境中发挥支持性作用。

三、异地户籍患者社会支持强化的社会工作介入策略

    社会工作针对异地户籍困境患者社会支持网络较弱的问题可以从政策、社区、家庭以及朋辈等层面提出介入策略，强化其社会支持网络，增强其就医韧性。

（一）政策宣传与倡导

社会工作可以通过政策宣传和政策导倡导回应当前异地户籍困境患者的政策性支持单一的问题。一是制作政策宣传单张和小册子等，及时地为异地户籍患者讲解医保政策内容，提升患者及其家属对医保政策的了解程度、办理异地医保登记流程等，增强其就医信心；二是倡导全国各地提高异地医保报销额度，缩小地域性医保政策性待遇，通过提升异地医保报销比例缓解患者的经济压力；三是倡导医院优化就医流程和异地就医登记流程，减少异地就医备案流程不畅或指引不明等问题，利用技术性方式提升就医效率或者增加协助就医和办理登记的志愿队伍，减少异地户籍困境患者的就医困惑，提升就医体验。

（二）完善社区支持网络

社区在人生活中发挥重要作用，社区资源影响着个人的生存和发展质量。社会工作者可以运用社区工作方法，来为异地户籍患者和家庭在社区内构建起社会支持网络。一是社会工作者建立资源清单。社会工作者要充分挖掘社区资源，整理资源清单和资源申请流程，及时地为困境患者链接资源。二是建立稳定的志愿者队伍。社工组建社区志愿者队伍，成员可以包括社区工作人员、异地户籍患者的邻里等，定期不定期为异地户籍患者及其家庭提供服务，帮助异地户籍患者和其亲属减轻压力，提高生活质量。

（三）强化家庭日常联络

家庭（family）是一种以血缘为基础的社会单元。构建家庭支持系统，强化家庭日常联络很有意义。异地户籍患者因为报销不便，朋友不多，受到各类因素影响很容易出现生理、心理平衡失调，家庭之间的沟通和支持非常重要。首先，社工鼓励患者与家庭成员在日常生活之间营造相互支持和尊重的氛围，争取联系家人，积极消除亲属之间的误解，重建家庭的温暖和关怀性关系。其次，社工要强化家庭日常联络，需要建立良好有效的沟通，家人间多进行开放、真诚和相互尊重的对话，表达自己的想法和感受，同时倾听他人的意见。再次，社工协助患者学习沟通性技巧和关怀性语言，要避免使用攻击性的语言或过度批评，要用以建设性的方式表达自己的看法。此外，提升患者和家属解决家庭冲突的能力，学会冷静、理智地表达自己的观点，并尝试用同理心理解对方的立场，寻求妥协和共识，以找到解决问题的最佳方式。

（四）扩大朋辈支持网络

    医务社工联动社区社工共同为异地户籍困境患者建立朋辈支持网络，开展朋辈互助小组、同乡互助小组等，增加困境患者认识朋友的机会。首先，在医院内建立病友互助网络，促进病友之间的情感交流和日常交流，缓解困境患者的心理压力和负面情绪；其次在社区内也鼓励困境患者参与社区活动，结识居住地周边的居民，增进邻里互助网络；最后提升困境患者人际沟通能力，加强与邻里、同乡等沟通联络，积极参与社区活动，不仅要扩大人际交往圈还需要提升人际交往质量，在朋辈支持网络的广度上和质量上都有所改善。医务社工除了联系异地户籍困境患者的家属以外，其朋友或同乡也是联络人之一，通过其朋辈的支持缓解其就医困境和消极情绪。

参考文献

[1]文雅,朱眉华. 探索“社会支持”为本的社会工作干预——以上海流动人口聚居区社会服务为例[J]. 华东理工大学学报(社会科学版),2016,31(02):17-24.

[2]陈琦,何静. 农村留守妇女社会支持研究综述——兼论社会工作的介入策略[J]. 妇女研究论丛,2015,(02):106-112.

[3]张青,任小平.论社会工作理论在医务社会工作实务中的应用[J].医学与哲学(A),2014,35(02):43-46.

第一作者：黄海平（1986年-），女，汉族，广东罗定，博士，仲恺农业工程学院人文与社会科学学院副教授、硕士生导师，研究方向：城乡社会工作、医务社会工作

第二作者：陈思佳（1998年-），女，汉族，湖北省咸宁市，珠海市中西医结合医院，医务科科员，研究方向：医务社会工作

第三作者：王傅（1977年-），男，汉族，湖北，博士，仲恺农业工程学院人文与社会科学学院讲师，研究方向：社会工作

资助项目：珠海市中西医结合医院医务社会工作研究项目（D123215F1 ）